一、指南概述与基础框架

1. 适用范围与目标

• 适用：≥18岁成人非心脏手术围手术期心血管评估与管理，涵盖术前至术后全流程。
• 目标：鼓励患者参与，促进医患共同决策。
• 取代：2014年ACC/AHA围手术期心血管评估与管理指南。

2. 编写与审核

• 编写委员会：多领域专家（麻醉科、心内科等）及患者代表组成。
• 审核与批准：经ACC、AHA等多组织同行评审及批准。

3. 方法学

• 证据审查：2022年8月至2023年3月检索MEDLINE、EMBASE等数据库，纳入2023年11月前发表的研究。
• 呈现方式：采用模块化推荐格式。

4. 手术时机与风险定义

• 手术时机
  • 紧急：威胁生命/肢体，术前评估时间＜2h；
  • 紧急但可评估：有时间评估以降低风险（≥2至＜24h）；
  • 时间敏感：可延迟至3个月内完成评估与管理；
  • 择期：可延迟进行全面评估与管理。
• 风险类别
  • 低风险：MACE风险＜1%；
  • 高风险：MACE风险≥1%。

5. 推荐类别（COR）与证据水平（LOE）

• 推荐类别
  • I类（强）：获益远＞风险；
  • IIa类（中）：获益＞风险；
  • IIb类（弱）：获益≥风险；
  • III类（无获益）：获益=风险；
  • III类（有害）：风险＞获益。
• 证据水平
  • A级：高质量证据；
  • B-R级：中等质量随机试验；
  • B-NR级：中等质量非随机研究；
  • C-LD级：有限数据研究；
  • C-EO级：专家共识。

6. 相关指南与声明

• 涵盖冠状动脉疾病、血脂管理、高血压、心力衰竭、心房颤动等领域指南；
• 包括右侧心力衰竭评估、妊娠心血管管理等科学声明；
• 涉及冠状动脉支架患者抗血小板治疗、CIED围手术期管理等共识文件。

7. 缩写词

常用缩写：ACEi、ACHD、ACS、AF、AR、ARB、AS、ASCVD、AVR、BMS、BNP、BP、CAD、CCB、CCD、CCTA、CHD、CIED、CKD、CPET、CT、cTn、CVD、DAPT、DASI、DBP、DES、DOAC、ECG、EF、EMI、ESU、FDA、FoCUS、GDMT、GLP-1、HCM、HF、HFrEF、HR、ICA、ICD、LV、LVAD、LVEF、LVOT、MACCE、MACE、MAP、MCS、METs、MI、MICA、MINS、MR、MS、MV、NCS、NSQIP、NSTEMI、NT-proBNP、NYHA、OAC、OR、OSA、P2Y12、PA、PAH、PCI、PH、POAF、QOL、RAASi、RCT、RCRI、RV、SBP、SGLT2i、STEMI、TAVI、TEA、TEE、TEER、TTE、VHD、VKA。

二、流行病学与团队式护理

1. 流行病学

• 全球手术量：美国每年约1440万住院手术+1920万门诊手术，全球每年约3.13亿例手术。
• 心血管风险因素：≥45岁手术患者中45%有多种心血管危险因素，近25%诊断为ASCVD；2008-2013年RCRI≥3的患者比例从6.6%增至7.7%。
• 围手术期事件：每33例手术患者中约1例发生围手术期死亡、MI或缺血性卒中；血管、胸科、实体器官移植手术心血管事件发生率最高。
• 并发症影响：延长住院时间、增加医疗成本、提高死亡率。

2. 团队式护理

• 多学科模式：涵盖术前、术中、术后，提高护理效率，改善临床结局。
• 远程医疗：用于筛查和术前规划，降低手术取消率，提高患者满意度；远程监测在慢性病管理中作用增加，但非心脏手术术后护理证据仍在发展。
• 标准化方案：快速康复路径缺乏降低心血管并发症的证据；远程就诊对心血管结局影响未报道。

3. 生活质量

• 定义：WHO定义为个人在文化与价值体系中对生活状况的感知。
• 评估：可用患者报告结局指标，讨论患者目标以指导围手术期规划。
• 干预：缺乏改善生活质量的有力证据；共同决策与更高患者满意度相关。

三、术前心血管风险评估

1. 风险计算器

• 心血管风险指数
  • 推荐：已知CVD患者考虑非心脏手术时，用验证工具（如RCRI、NSQIP MICA计算器、通用NSQIP计算器）估计MACE风险（COR 2a，LOE B-NR）。
  • 特点：不同工具预测终点与风险存在差异，缺乏一种工具优于另一种的证据；血管手术患者风险评分区分度较差。
• 功能容量评估
  • 推荐：高风险非心脏手术患者，用结构化工具（如DASI）评估功能容量以分层风险（COR 2a，LOE B-NR）。
  • 方法：以METs衡量，＜4 METs为功能差（术后心脏事件风险增加），≥4 METs风险相对较低；可通过爬楼梯或DASI评估，必要时行运动负荷试验。
• 衰弱评估
  • 推荐：≥65岁或＜64岁有衰弱表现的高风险手术患者，用验证工具（如Fried表型、埃德蒙顿衰弱量表）评估（COR 2a，LOE B-NR）。
  • 影响：衰弱是围手术期并发症独立危险因素；社区≥65岁人群衰弱患病率10.7%，≥85岁超25%，女性约为男性2倍。
• 术前生物标志物
  • 推荐：已知CVD、≥65岁或≥45岁有CVD症状的高风险手术患者，术前测BNP/NT-proBNP（COR 2a，LOE B-NR），测cTn可能合理（COR 2b，LOE B-NR）。
  • 作用：BNP/NT-proBNP预测术后并发症；cTn识别慢性心肌损伤，辅助术后心肌损伤诊断，但预测价值有限。

2. 术前心血管诊断测试

• 12导联心电图
  • 推荐：
    1. 已知冠心病、严重心律失常、外周/脑血管疾病或有CVD症状的高风险手术患者，术前静息ECG（COR 2a，LOE B-NR）；
    2. 术前ECG有新异常者，进一步评估（COR 2a，LOE B-NR）；
    3. 无症状无已知CVD的高风险手术患者，可考虑术前ECG（COR 2b，LOE B-NR）；
    4. 无症状低风险手术患者，不推荐常规ECG（COR 3，LOE B-NR）。
  • 意义：对冠心病患者有预后信息，但很少超出风险评估工具；与既往ECG对比有助于判断变化。
• 心室功能评估
  • 左心室功能
    • 推荐：
      1. 有新呼吸困难、HF体征或疑似心室功能障碍者，术前评估LV功能（COR 1，LOE B-NR）；
      2. 已知HF且临床状态改变者，术前评估LV功能（COR 2a，LOE C-LD）；
      3. 无症状稳定患者，不推荐常规评估（COR 3，LOE B-NR）。
    • 意义：LV收缩/舒张功能异常与MACE增加相关；适用于有不明原因心脏症状者。
  • 右心室功能
    • 评估：超声心动图为首选，心血管磁共振为金标准；二尖瓣/三尖瓣反流、PH患者RV功能降低与不良结局相关。
    • 推荐：无症状稳定患者不推荐常规评估。
• 负荷试验
  • 推荐：
    1. 高风险手术、功能容量差/未知且心血管事件风险高者，可考虑负荷试验（COR 2b，LOE B-NR）；
    2. 低风险、功能容量充足或低风险手术患者，不推荐常规负荷试验（COR 3，LOE B-NR）。
  • 意义：可逆性心肌缺血与围手术期心脏事件相关，但阳性预测值有限；运动试验优先于药物试验。
• 心肺运动试验（CPET）
  • 适用：高风险手术、功能容量降低且需额外生理数据指导围手术期护理者；可评估心肺功能，预测并发症。
• 冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）
  • 推荐：高风险手术、功能容量差/未知且心血管事件风险高者，可考虑CCTA排除高危解剖（COR 2b，LOE B-NR）；低风险患者不推荐常规使用。
  • 意义：阳性预测值低，可能导致手术延迟；钙化评分0者可直接手术。
• 有创冠状动脉造影（ICA）
  • 推荐：不推荐常规术前ICA以改善围手术期结局（COR 3，LOE B-NR）；仅用于最高危患者（如疑似高危冠状动脉狭窄）。

3. 围手术期心脏测试方法

• 逐步评估框架：综合考虑心血管危险因素、风险计算器结果、生物标志物阈值及其他风险条件，指导风险分层与管理（框架未前瞻性验证，需结合临床判断）。

四、心血管合并症与围手术期管理

1. 冠状动脉疾病（CAD）

• 风险：CAD患者围手术期MACE风险增加；ACS比慢性CAD风险更高。
• 血运重建推荐：
  1. ACS患者建议血运重建并推迟手术；
  2. 慢性CAD伴左主干病变者，可考虑术前血运重建；
  3. 非左主干CAD患者，不推荐常规术前血运重建。

2. 高血压与围手术期血压

• 术前：多数患者继续降压治疗；近期血压控制不佳且有心血管危险因素者，可考虑推迟手术。
• 术中：维持MAP≥60-65 mmHg或SBP≥90 mmHg。
• 术后：治疗低血压（MAP＜60-65或SBP＜90 mmHg），尽快重启降压药物。

3. 心力衰竭（HF）

• 总体：HF患者围手术期并发症风险增加，优化治疗可降低风险。
• 推荐：
  1. 择期手术前3-4天停用SGLT2i；
  2. 代偿性HF患者继续GDMT（除SGLT2i）；
  3. 临床失代偿或血流动力学不稳定者，考虑推迟手术并咨询心脏病专家。

4. 肥厚型心肌病（HCM）

• 风险：围手术期风险增加与高合并症、高风险手术相关。
• 推荐：避免加重流出道梗阻因素（如过度利尿、正性肌力药物）；持续使用负性肌力药物；必要时行有创监测或TEE；维持窦性心律。

5. 肺动脉高压（PH）

• 风险：所有亚型患者MACE风险高于无PH者，严重PH风险更高。
• 推荐：
  1. 稳定剂量靶向治疗者继续用药；
  2. 严重PH患者高风险手术时，转诊专科中心或行有创血流动力学监测；
  3. 毛细血管前PH患者，可考虑围手术期短效吸入性肺血管扩张剂。

6. 成人先天性心脏病（ACHD）

• 风险：围手术期风险高于无ACHD者，取决于疾病类型与严重程度。
• 推荐：中高风险患者择期手术前咨询ACHD专家；评估时考虑心内膜炎预防、血栓预防、血流动力学监测等。

7. 左心室辅助装置（LVAD）患者

• 风险：围手术期MACE风险高，有出血、感染等并发症。
• 推荐：与LVAD护理团队协调手术时机与围手术期注意事项。

8. 心脏移植受者

• 风险：感染、伤口愈合不良、急性肾损伤风险高；术后1年易发生急性排斥。
• 推荐：预计长时间禁食或伤口愈合不良时调整免疫抑制方案；与移植团队合作术前评估。

9. 瓣膜性心脏病（VHD）

• 主动脉瓣狭窄（AS）
  • 推荐：
    1. 严重AS患者择期手术前评估瓣膜干预必要性；
    2. 疑似中重度AS的高风险手术患者，术前行超声心动图；
    3. 无症状严重AS且左室功能正常者，可行低风险手术。
  • 管理：多学科团队协作；符合干预标准者术前行TAVI或外科AVR；紧急高风险手术可考虑球囊成形术过渡。
• 二尖瓣狭窄（MS）
  • 推荐：严重MS患者择期手术前评估二尖瓣干预必要性；无法干预者，围手术期行有创监测与心率控制。
  • 干预指征：有症状严重MS或无症状但肺动脉压升高/新发房颤者。
• 慢性主动脉/二尖瓣反流
  • 推荐：
    1. 疑似中重度反流者，术前行超声心动图；
    2. 符合干预指征者，择期高风险手术前考虑瓣膜干预；
    3. 无症状中重度反流且左室功能正常者，可行择期手术。
• 既往TAVI或MV TEER
  • 推荐：成功TAVI或TEER后残余反流不严重者，可早期行非心脏手术；TAVI后终身单抗血小板，TEER后常用DAPT（无循证推荐）。

10. 心房颤动（AF）

• 围手术期风险：术前AF患者术后全因死亡、HF、缺血性卒中风险更高；POAF与短期/长期卒中、死亡风险相关。
• 管理：
  1. 围手术期：治疗潜在触发因素，控制心室率，必要时节律控制；新发AF者考虑术后抗凝（权衡血栓与出血风险）。
  2. 出院后：门诊随访行血栓栓塞风险分层与AF监测。

11. 心血管植入式电子装置（CIED）

• 术前管理：
  1. 识别设备类型、制造商与型号；
  2. 起搏器依赖患者手术时避免起搏抑制（如重新编程或放置磁铁）；
  3. 术后恢复设备功能。
• EMI预防：靠近CIED的电外科设备易致EMI，需采取措施（如增加距离、使用双极电凝）。

12. 既往中风或短暂性脑缺血发作（TIA）

• 推荐：择期非心脏手术应在最近脑血管事件≥3个月后进行（COR 2a，LOE B-NR）。
• 风险：围手术期复发中风或神经功能恶化风险高，3个月内风险最高。

13. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

• 推荐：计划手术患者用验证问卷（如STOP-Bang）筛查OSA以评估并发症风险（COR 2a，LOE B-NR）。
• 管理：术前使用无创正压通气，术后尽早重启；区域麻醉可降低全身阿片类药物使用与肺部并发症风险。

五、围手术期药物治疗

1. 他汀类药物

• 推荐：
  1. 正在服用他汀的患者，围手术期继续使用以降低MACE风险（COR 1，LOE B-NR）；
  2. 符合他汀使用标准的未用药患者，围手术期启动并长期使用（COR 1，LOE B-NR）。
• 依据：长期使用降低心血管事件风险；围手术期继续使用可能减少并发症。

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）

• 推荐：
  1. 慢性RAASi治疗高血压的高风险手术患者，术前24小时停用可能有益（COR 2a，LOE B-NR）；
  2. 慢性RAASi治疗HFrEF的患者，围手术期继续使用（COR 1，LOE B-NR）。
• 依据：停用可减少术中低血压，但未证明改善临床结局；RAASi对HFrEF有益，应谨慎中断。

3. 钙通道阻滞剂（CCB）

• 依据：围手术期使用未证明降低死亡率或MI，但可能减少术后室上性心动过速；继续使用需权衡低血压/心动过缓风险。

4. α-2受体激动剂

• 推荐：不推荐围手术期启动低剂量可乐定以降低心血管风险（COR 3，LOE B-R）。
• 依据：大型RCT显示无益处，且增加低血压与心动过缓风险。

5. 抗血小板治疗（CAD患者）

• 推荐：
  1. 多学科团队权衡血栓与出血风险，决定抗血小板治疗与手术时机；
  2. PCI后＜30天不进行择期手术；BMS-PCI后≥30天且DAPT不间断者可行择期手术；DES-PCI后＞3个月手术风险最低；
  3. 需中断DAPT时，尽可能继续阿司匹林单药治疗；
  4. 无PCI的CAD患者，不推荐常规术前启动阿司匹林（低风险手术）。

6. 口服抗凝剂（OAC）

• 推荐：
  1. 多学科团队制定基于时间的中断策略；
  2. 高血栓风险患者（如近期VTE、CHA₂DS₂-VASc≥7）术前桥接治疗；
  3. 多数患者不推荐常规围手术期桥接；
  4. 止血后恢复OAC（VKA术后12-24小时重启，DOAC术后6-24小时重启，依出血风险调整）。
• 术前方案：
  • DOAC：低出血风险手术可不停用；高出血风险手术，术前2-4天停用（依肾功能调整），无需桥接。
  • VKA：高血栓风险者术前用胃肠外肝素桥接；低中风险者不桥接。

7. β受体阻滞剂

• 推荐：
  1. 稳定剂量β受体阻滞剂患者，围手术期继续使用（COR 1，LOE B-NR）；
  2. 择期手术有新适应证者，术前＞7天启动（COR 2a，LOE B-NR）；
  3. 无立即需求者，手术当天不启动（COR 3，LOE B-R）。
• 依据：长期使用患者突然停药有害；术前＜7天启动增加死亡风险；高剂量使用有潜在危害。

8. 血糖管理

• 推荐：
  1. 糖尿病或高危患者，近3个月未测HbA1c则术前检测；
  2. 手术前3-4天停用SGLT2i；
  3. 糖尿病或糖耐量受损患者，围手术期继续使用二甲双胍。
• 依据：SGLT2i停用可降低酮症酸中毒风险；二甲双胍与乳酸酸中毒无关，可降低心血管风险；GLP-1受体激动剂术前停用1剂以降低误吸风险。

六、术中管理

1. 麻醉技术与药物选择

• 推荐：
  1. 全身麻醉可用挥发性麻醉剂或全静脉麻醉；
  2. 可行神经轴麻醉时，神经轴或全身麻醉均可。
• 依据：挥发性麻醉剂与全静脉麻醉心血管事件风险相似；区域麻醉与全身麻醉在髋部骨折等手术中结局相似。

2. 疼痛管理

• 推荐：
  1. 腹部大手术用硬膜外镇痛以降低心脏事件（COR 2a，LOE B-NR）；
  2. 髋部骨折患者术前用硬膜外镇痛以降低心脏事件（COR 2a，LOE B-NR）。
• 依据：硬膜外镇痛可减少阿片类药物使用，降低MI风险；加巴喷丁类药物效果有限且有不良反应。

3. 术中监测技术

• 超声心动图
  • 推荐：
    1. 血流动力学不稳定患者，紧急用TEE或FoCUS确定原因（COR 1，LOE C-EO）；
    2. 无风险因素患者，不常规用术中TEE筛查（COR 3，LOE B-NR）。
  • 意义：TEE用于高危手术或血流动力学不稳定者；FoCUS是围手术期新兴工具。
• 体温管理
  • 推荐：CVD患者手术中维持正常体温以避免并发症（COR 1，LOE B-NR）。
  • 依据：体温过低增加伤口感染、MACE、免疫功能障碍风险。
• 临时机械循环支持（MCS）
  • 推荐：急性严重血流动力学不稳定或心肺功能障碍的紧急手术患者，可预防性或抢救性使用MCS（如IABP、ECMO）（COR 2b，LOE C-EO）。
• 肺动脉导管（PAC）
  • 推荐：
    1. 术前无法纠正显著影响血流动力学的基础疾病者，可考虑使用PAC（COR 2b，LOE C-EO）；
    2. 不推荐常规使用PAC以降低发病率或死亡率（COR 3，LOE B-NR）。

七、术后管理

1. 围手术期贫血管理

• 推荐：
  1. 预计失血的手术患者，用氨甲环酸减少失血与输血（COR 1，LOE A）；
  2. 缺铁性贫血的择期手术患者，术前用铁剂治疗以减少输血（COR 1，LOE B-NR）。
• 依据：氨甲环酸可降低出血相关并发症；静脉铁剂比口服铁剂起效快。

2. 心肌损伤与梗死监测及管理

• 非心脏手术后心肌损伤（MINS）
  • 监测：高风险患者（已知CVD、有症状或≥65岁有危险因素）术后24、48小时测cTn（COR 2a，LOE B-NR）；低风险患者无缺血症状不常规筛查。
  • 管理：门诊随访优化心血管危险因素；可考虑抗栓治疗（COR 2b，LOE B-NR）。
• 术后STEMI/NSTEMI
  • 管理：
    1. STEMI患者：考虑GDMT与ICA（权衡出血与血栓风险）；
    2. NSTEMI患者：按自发性MI治疗，考虑ICA（依临床表现与出血风险调整）。

3. 特殊人群

• 肝/肾移植术前评估
  • 风险：终末期肝肾疾病患者CVD危险因素与CAD患病率高。
  • 筛查：肾移植术前针对性CAD筛查与常规筛查结局相似；肝移植患者冠状动脉钙化患病率高。
• 肥胖与减肥手术
  • 效果：有效持久减重，改善肥胖相关疾病。
  • 风险：围手术期MI发生率0.37%，全因死亡率0.08%；既往心脏病史者风险更高。

八、成本-价值考量

1. 生物标志物

• BNP/NT-proBNP：高风险患者使用价值不确定（无证据表明改善结局）；低风险患者检测无获益。
• cTn：高风险患者使用价值不确定。

2. 12导联心电图

• 高风险患者：价值不确定（无证据表明改善长期结局）。
• 低风险患者：常规使用对结局影响小，取消可节省成本。

3. CCTA

• 与功能负荷试验相比，增加介入造影与医疗成本；PROMISE试验显示未改善2年临床结局。

4. 负荷试验

• 负荷超声心动图准确性高但成本高；低风险患者术前负荷试验无获益，推迟检测可节省成本。

九、证据差距与未来研究方向

1. 围手术期护理模式：多学科模式对心血管结局的影响；远程医疗在术前评估中的作用。
2. 风险评估：缺乏一种风险指数优于另一种的证据；如何用风险评分指导管理。
3. 围手术期管理：最佳血压阈值与监测频率；新发AF的心率/节律控制策略；稳定患者术前血运重建的获益；LVAD植入后手术最佳时机；近期中风患者手术最佳延迟时间。
4. 术前评估：孤立cTn升高是否需进一步检查；常规LV功能评估的价值。
5. 药物治疗：PCI后DAPT缩短疗程的安全性；围手术期他汀强化的获益；沙库巴曲缬沙坦围手术期作用；CCB围手术期风险与获益；β受体阻滞剂最佳启动时机；糖尿病药物围手术期管理（如SGLT2i重启时间）。
6. 术中管理：常规TEE的有效性；高危患者MCS的常规使用；PAC的成本效益。
7. 围手术期监测：MINS的病理生理机制与最佳治疗。

十、相关临床研究（摘要）

• 功能容量：自我报告功能容量与高风险手术患者MACE相关；DASI纳入术前评估可改善风险分层。
• 衰弱：术前衰弱评估与术后并发症独立相关；不同工具预测性能存在差异。
• 生物标志物：术前BNP/NT-proBNP预测术后并发症；cTn识别慢性心肌损伤。
• ECG：术前ECG对高风险患者有预后价值，但超出临床评估的信息有限。
• 负荷试验：术前负荷试验异常与心脏事件相关，但阳性预测值低；运动试验优先于药物试验。
• 瓣膜病：严重AS/MS患者术前干预可降低风险；无症状反流患者低风险手术安全。
• 抗栓治疗：DOAC围手术期管理比VKA更简便；多数患者不推荐常规桥接。
• 血糖管理：SGLT2i停用可降低酮症酸中毒风险；二甲双胍围手术期继续使用安全。
• 术中管理：硬膜外镇痛降低腹部手术MI风险；正常体温维持减少并发症。
• 术后监测：MINS与短期死亡率相关，但最佳治疗未明确。

（注：本整合版严格遵循原文档内容与逻辑，仅处理交叉重叠部分，未改写、添加或删除任何总结内容。）